Reglamento de Ley N¬į 29561 que establece la continuidad en la cobertura de prexistencias en el plan de salud de las EPS

El Ministerio de Salud publicó el 1 de noviembre el D.S. N° 008-2012-SA, Reglamento de la Ley N° 29561 que establece la continuidad en la cobertura de prexistencia en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), en adelante el Reglamento.

Como se recordará, el 18 de julio de 2010 se publicó la Ley 29561 (en lo sucesivo la Ley). Esta norma garantizó la continuidad de la cobertura de preexistencias de la capa compleja del plan de salud contratado con la EPS para los trabajadores que cambien dicho plan por otro en razón de haber cambiado de EPS o de centro laboral. La disposición también resultaba aplicable a los derechohabientes del trabajador (cónyuges o concubinos, hijos menores de edad o hijos mayores incapacitados en forma permanente para el trabajo).

La Ley comentada definió la preexistencia como cualquier condición de alteración del estado de salud diagnosticada por un profesional médico colegiado, conocida por el titular o dependiente y no resuelta en el momento previo a la previo a la declaración jurada de salud.

Adicionalmente, señaló que en el plan de salud y en el contrato de prestación de servicios de salud ofertados por la EPS que incluyen enfermedades de capa compleja debe incluirse una cláusula de garantía que permita la continuidad de cobertura de las enfermedades prexistentes en caso el trabajador cambie de centro de labores o de EPS. Sobre este punto, el Reglamento ha establecido que se deberá incluir específicamente la siguiente cláusula:

“La EPS se obliga a continuar brindando cobertura a las atenciones de salud de los trabajadores y sus derechohabientes, en términos y condiciones equivalentes, por aquellas contingencias diagnosticadas y no resueltas, determinadas y cubiertas en un anterior plan de salud de una EPS, de conformidad a lo dispuesto en la Ley N° 29561, Ley que establece la continuidad de cobertura de prexistencias en el plan de salud de las Entidades Prestadoras de Salud y su Reglamento”.

Pues bien, el Reglamento ha establecido las siguientes condiciones para la continuidad de cobertura de prexistencias de capa compleja:

a)     El asegurado debe encontrarse cubierto bajo la cobertura de capa compleja de una EPS al momento del diagnóstico de la enfermedad.

b)     La enfermedad diagnosticada (prexistencia) no haya sido excluida del contrato previo.

c)     La enfermedad diagnosticada (prexistencia) no haya sido excluida por declaración inoportuna, falsa o reticente del asegurado.

d)     La enfermedad diagnosticada (prexistencia) sea cubierta por el nuevo plan de salud, siendo que se cubrirá solo hasta los límites establecidos en la nueva cobertura.

e)     El período entre la fecha de cese del último vínculo laboral y el del inicio del nuevo vínculo laboral no podrá exceder los plazos máximos establecidos en el Decreto Supremo N° 007-97-SA, Reglamento de la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud,  respecto al total de período de latencia, a saber:

Períodos aportados en los 3 años previos al cese o pérdida de cobertura

Total de período de latencia

De 5 a 9 meses

2 meses

De 10 a 14 meses

4 meses

De 15 a 19 meses

6 meses

De 20 a 24 meses

8 meses

De 25 a 29 meses

10 meses

30 o más meses

12 meses

En el supuesto que el trabajador no tenga derecho de latencia por no alcanzar los meses de aporte mínimo requeridos, el período entre la fecha de cese del último vínculo laboral y el inicio del vínculo laboral actual no podrá ser mayor a dos (02) meses.

Finalmente, el Reglamento ha establecido las siguientes precisiones:

a)     El nuevo plan de salud no podrá establecer períodos de carencia ni de espera para la continuidad de cobertura de prexistencias.

b)     No se podrá excluir los diagnósticos no resueltos y cubiertos por la anterior EPS siempre que formen parte del contenido del nuevo plan de salud.

c)     Si el diagnóstico determina que el tratamiento excede la cobertura del plan de salud contratado, la EPS será responsable de coordinar la referencia al paciente a un hospital de ESSALUD.

d)     La EPS incluirá en su solicitud de afiliación la obligación de cargo del trabajador de declarar bajo juramento si se encuentra o ha encontrado bajo la cobertura de un plan de salud en el sistema de EPS, indicando el nombre de la anterior EPS y la fecha de cese de su último vínculo laboral. Además, recabará la autorización del trabajador para solicitar la información necesaria a la anterior EPS respecto de las condiciones, limitaciones y exclusiones de la cobertura del plan de salud, el reporte de las prestaciones de salud recibidas por el titular y sus derechohabientes.

e)     La presentación de la declaración jurada del trabajador bastará para obtener la continuidad de cobertura de prexistencias.

f)      En el supuesto que el asegurado efectuara alguna declaración falsa o reticente podrá ser excluido de la cobertura de la EPS, debiendo reintegrar el monto de los gastos en que hubiera incurrido la EPS por la atención e dichas enfermedades.

Indira Barrantes Angulo
División de Derecho Laboral
IRIARTE & ASOCIADOS